Razonamiento clínico
El razonamiento clínico es el proceso mental de integración de la información clínica, facilitada por el paciente al médico/profesional sanitario en la entrevista, de la exploración física y de las pruebas complementarias, que junto al acerbo de conocimientos adquiridos por el profesional permite elaborar un conjunto de diagnósticos probables o presuntivos.
Desde el punto de vista
práctico para el clínico, los modelos actualmente identificados que explican el
razonamiento clínico se pueden dividir en dos tipos: el analítico y el
no-analítico. Tanto en el proceso de razonar el diagnóstico como el proceso de
razonar el tratamiento; tanto si utilizamos un razonamiento analítico o no
analítico, toda toma de decisiones es vulnerable a diferentes formas de sesgo o
error cognitivo y emocional.
La historia clínica
La historia clínica es el documento médico legal que
contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante
reiterar el valor legal.
“es la narración escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales,
personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad
actual”; “es el arte de ver, oír,
entender y describir la enfermedad humana”.
Cada institución o servicio tiene diferentes
organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y
necesidades.
Anamnesis
El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y
desarrolla el médico para averiguar y conocer a través del relato oral o
gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad
actual.
Datos filiatorios
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares (convivientes)
Antecedentes hereditarios (consanguíneos)
EXAMEN FÍSICO
El examen físico es el conjunto de destrezas y
habilidades que aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección,
palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar
la presencia de signos que identifican enfermedad.
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